Koszty zagranicznej operacji. NFZ musi jednak zapłacić?

Poznań, dnia 00 maja 2018 roku

………………………………………………………………………………………………….

Skarga kasacyjna
od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 00 października 2017 roku
………………………………………………………………………………………………….

w sprawie ze skargi:

……. ……..

- skarżącej -

zast. przez. adw.:
Tomasza Grzybkowskiego, Tomasza Guzka, dr. hab Michała Jackowskiego
Grzybkowski Guzek Jackowski, Adwokacka Spółka Partnerska
61-762 Poznań, ul. Dominikańska 3

przy udziale:

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

- organ -

Sygn. akt przed WSA w Warszawie: VI SA/Wa 0000/17
………………………………………………………………………………………………….

Naczelny Sąd Administracyjny
ul. Gabriela Piotra Boduena 3/5
00-011 Warszawa

za pośrednictwem:

Wojewódzki Sąd Administracyjny
w Warszawie
ul. Jasna 2/4
00-013 Warszawa

………………………………………………………………………………………………….

Osnowa skargi kasacyjnej
………………………………………………………………………………………………….
W imieniu skarżącego, z powołaniem się na pełnomocnictwo w aktach sprawy, na podstawie art. 173 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tj. Dz.U. z 2012 r. z późn. zm. – dalej jako „ppsa”), niniejszym wnoszę skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, sygn. VI SA/Wa 0000/17, oddalającego skargę.

………………………………………………………………………………………………….

Wyrok ten zaskarżam w całości oraz na podstawie art. 188 § 1 ppsa wnoszę o:

I. uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie do ponownego rozpoznania,
a nadto,

II. zasądzenie od organu na rzecz skarżącej zwrotu kosztów postępowania, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych,

a nadto na podstawie art. 176 § 2 ppsa wnoszę o:

III. rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie.
………………………………………………………………………………………………….

Zarzuty
………………………………………………………………………………………………….
Na podstawie art. 176 § 1 pkt 2 ppsa zaskarżonemu orzeczeniu zarzucam:
………………………………………………………………………………………………….

I. na podstawie art. 174 pkt 1 ppsa naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię i nieuwzględnienie, że leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie, tj. terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta, co usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym leczeniu za granicą w sytuacji w której do dnia podjęcia decyzji o leczeniu za granicą, a więc do dnia .... listopada 2012 roku nie było możliwości podjęcia leczenia w kraju w sytuacji w której potrzeby kliniczne pacjenta wymagały aby leczenie podjęte zostało niezwłocznie;

II. na podstawie art. 174 pkt 1 ppsa naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię i nieuwzględnienie, że nie należy brać pod uwagę obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne, w sytuacji w której w dniu podjęcia decyzji o przeprowadzeniu leczenia skarżącej za granicą nie było dla skarżącej dostępne leczenie w kraju, a jedyną informacją którą uzyskała skarżąca była informacja iż przeprowadzenie zabiegu ze względu na lokalizację zmiany w pniu mózgu jest niemożliwe i należy podjąć leczenie onkologiczne;

III. na podstawie art. 174 pkt 1 ppsa naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię i ustalenie, że sama możliwość skierowania skarżącej do przeprowadzenia leczenia w kraju jest wystarczająca dla odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą, w sytuacji gdy sam fakt, że określone badanie przeprowadza się w kraju nie wyklucza możliwości skierowania skarżącej do leczenia za granicą, bowiem niezbędne jest nadto wykazanie, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia skarżącej, a same deklaracje o możliwości leczenia w kraju nie są wystarczające;

IV. na podstawie art. 174 pkt 1 ppsa naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez błędną jego wykładnię i uznanie, że decyzja o rozpoczęciu leczenia za granicą podjęta na skutek błędnej diagnozy lekarzy nie usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym podjęciu leczenia za granicą, w sytuacji w której bez znaczenia jest czy informacja przekazana skarżącej w czasie gdy podjęcie leczenia było konieczne ze względu na stan zdrowia była właściwą diagnozą, istotnym jest jedynie fakt czy podjęte leczenie za granicą miało charakter wyboru komercyjnego, czy też wyboru podyktowanego wskazaniem przez placówkę medyczną informacji o braku możliwości podjęcia leczenia w kraju;

V. na podstawie art. 174 pkt 2 ppsa naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 133 § 1 ppsa w zw. z art. 144 § 4 ppsa poprzez błędne przyjęcie, iż z akt przedmiotowej sprawy wynika, że możliwość leczenia małoletniej ………… ……. na terenie kraju została ostatecznie potwierdzona na podstawie opinii prof. dr. hab. ................., w sytuacji w której brak jest w aktach przedmiotowej sprawy dokumentów potwierdzających, że w dniu podjęcia leczenia za granicą istniała możliwość podjęcia leczenia w kraju;

VI. na podstawie art. 174 pkt 2 ppsa naruszenie przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 3 § 1 oraz art. 141 § 4 ppsa poprzez niewyjaśnienie stanu sprawy, tj. nieustosunkowanie się przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie do wszystkich zarzutów podniesionych przez skarżącą w skardze, co pozostaje w oczywistej sprzeczności z ugruntowanym stanowiskiem doktryny i judykatury, zgodnie z którym nieustosunkowanie się do istotnych zarzutów strony albo brak ich oceny jako nieistotnych uznać należy za niewyjaśnienie stanu sprawy;

VII. naruszenie przepisów postępowania mający istotny wpływ na jego przebieg tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ppsa w zw. z: art. 7 kpa, art. 86 kpa oraz art. 77 § 1 kpa w zw. z art. 80 kpa poprzez nieuchylenie decyzji administracyjnej naruszającej przepisy postępowania, w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy, tj. decyzji wydanej mimo braku wyczerpującego zgromadzenia materiału dowodowego oraz braku wyczerpującego, rzetelnego i wszechstronnego rozpatrzenia materiału sprawy, w tym:
a) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza neurologa konsultującego skarżącą, który wskazał, że zmiana nie może zostać zoperowana, którego przeprowadzenie było niezbędne ze względu na jej lokalizację w pniu mózgu, wobec rozbieżności wydanej przez niego opinii z opinią wydaną przez prof. dra hab. n. med. .................,
b) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania lekarza wypełniającego historię choroby-obserwację lekarską w dniu …. listopada 2012 roku dr n. med. ................., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy wskazaniem w historii choroby informacji o rzekomym poinformowaniu rodziców skarżącej o możliwości dalszej diagnostyki oraz leczenia skarżącej w IPCZD, a dokumentacją medyczną znajdującą się w historii choroby, tj. braku odpowiedzi IPCZD na zapytanie o wyrażenie opinii o możliwości leczenia chirurgicznego oraz możliwości przyjęcia skarżącej do placówki oraz nieuwzględnieniu informacji o możliwości kontynuowania leczenia w IPCZD w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego Kliniki Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej – Oddział VIII z dnia ….. listopada 2012 roku,
c) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. UM dr hab. n. med. ................., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności pomiędzy zawartymi we wniosku oraz piśmie stanowiącym odpowiedź na zapytanie Wielkopolskiego OW NFZ z dnia ... lipca 2012 roku informacjami wskazującymi na przekonanie lekarza wnioskującego o braku możliwości kontynuowania leczenia skarżącej w kraju, a informacjami przedstawionymi w wyjaśnieniach złożonych w odpowiedzi na zapytanie Wielkopolskiego OW NFZ z dnia ... grudnia 2012 roku,
d) nieprzeprowadzenia dowodu z przesłuchania prof. dr hab. n. med. ................., którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie tego czy w okresie od .... do .... listopada 2012 roku stan zdrowia skarżącej był z nim konsultowany oraz czy we wskazanym wyżej okresie wyraził opinię o możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego oraz kontynuacji leczenia skarżącej w IPCZD, czy ustalono termin przyjęcia skarżącej do IPCZD, czy ustalono zakres przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego oraz metodę jego przeprowadzenia,
e) nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania strony, którego przeprowadzenie było niezbędne wobec rozbieżności w zakresie ustalenia czy poinformowano rodziców skarżącej o możliwości dalszej diagnostyki oraz leczenia skarżącej w IPCZD przed podjęciem decyzji o kontynuacji leczenia w placówce zagranicznej,
f) nieprzeprowadzenie dowodu z pisma Instytutu „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” Klinika Neurochirurgii Oddział Neurochirurgii z dnia ….. czerwca 2013 roku, którego przeprowadzenie było niezbędne w zakresie w jakim wskazuje on na fakt, że stan zdrowia skarżącej nie był nigdy przedmiotem konsultacji przez IPCZD, skarżąca nie miała możliwości podjęcia leczenia w placówce krajowej, na co wskazuje brak dokumentacji medycznej skarżącej w IPCZD;

VIII. naruszenie przepisów postępowania mający istotny wpływ na jego przebieg tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) ppsa w zw. z art. 78 § 1 kpa w zw. z art. 75 § 1 kpa w zw. z art. 84 kpa, poprzez nieuchylenie decyzji administracyjnej naruszającej przepisy postępowania, w sposób mający istotny wpływ na wynik sprawy, tj. decyzji wydanej mimo nieprzeprowadzenia dowodu z opinii biegłego, o którego przeprowadzenie wnioskowała skarżąca w piśmie z dnia … maja 2014 roku, mimo iż przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego z zakresu neurochirurgii dziecięcej na okoliczność określenia rodzaju i trybu leczenia, którego wymagał stan zdrowia skarżącej ……. w okresie ….października – …. listopada 2012 roku, w sytuacji w której przedstawiony dowód mógł przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, a przedmiotem tego dowody była okoliczność istotna dla rozstrzygnięcia sprawy.

Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………….
I. Streszczenie
II. Dotychczasowy przebieg postępowania
III. Błędna wykładnia art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Błędne ustalenia faktyczne
IV. Niewyjaśnienie stanu sprawy
V. Zwolnienie od kosztów sądowych
………………………………………………………………………………………………….

I. Streszczenie

Skarżąca wniosła o skierowanie na przeprowadzenie leczenia za granicą oraz wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił skierowanie na przeprowadzenie leczenia za granicą oraz odmówił wyrażenie zgody na pokrycie kosztów transportu.

Skargę na powyższe rozstrzygnięcie wywiodła skarżąca, wywodząc w skardze zarzuty naruszenia przepisów prawa materialnego oraz przepisów prawa procesowego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę.

Zaskarżony wyrok jest błędny gdyż wydany został z naruszeniem przepisów art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a nadto sąd I instancji nie wyjaśnił w sposób należyty stanu sprawy, tj. sąd odniósł się jedynie do zarzutu naruszenia przepisów prawa materialnego, nie odniósł się zaś do pozostałych istotnych zarzutów skarżącej, nie wskazując jednocześnie w uzasadnieniu wyroku, iż zarzuty naruszenia prawa procesowego wskazane w skardze uznał za nieistotne.

Rozstrzygnięcie Prezesa Narodowego Funduszu zdrowia obarczone jest wieloma mankamentami oraz brakami nie dostrzegając ich i nie przeprowadzając w tym zakresie postępowania Wojewódzki Sąd Administracyjny dokonał wadliwej, bo niepełnej kontroli decyzji, na co w sposób ewidentny wskazuje uzasadnienie wyroku.

Mając na uwadze powyższe rozstrzygnięcie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie jest błędne i winno zostać uchylone.

………………………………………………………………………………………………….

II. Dotychczasowy przebieg postępowania

Wnioskiem z dnia …. listopada 2012 roku przedstawiciel ustawowy skarżącej wniósł w imieniu skarżącej o przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia w Klinice Neurochirurgii Charite w Berlinie oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia.

We wniosku prof. UM dr hab. n. med. ................. wskazała, że konsultacja neurochi-rurgiczna wykluczyła możliwość operacji guza z uwagi na jego lokalizację (pień mózgu – główne ośrodki kontrolujące funkcje życiowe), zaś onkolog zakwalifikował skarżącą do chemioterapii. Ponadto prof. UM dr hab. n. med. ................. wskazała, że lokalizacja zmiany w pniu mózgu niezależnie od jej charakteru stanowi bardzo poważne zagrożenie życia dziecka, równocześnie zabieg operacyjny w tej okolicy jest obarczony dużym ryzykiem i wymaga wysokospecjalistycznych technik i dużego doświadczenia operatora, zaś jedynym leczeniem ratującym życie dziewczynki jest usunięcie zmiany guzowatej z pnia mózgu (bez uszkodzenia samego pnia). Leczenie powinno zostać przeprowadzone w trybie pilnym.

Dnia .... listopada 2012 roku skarżąca poddana została ratującemu życie zabiegowi poza granicami kraju, tj. w Klinice Neurochirurgii Charite w Berlinie.

Decyzją z dnia .... czerwca 2017 roku Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił skierowania małoletniej .................  do przeprowadzenia leczenia neurochirurgicznego usunięcia zmiany guzowatej z pnia mózgu poza granicami kraju w Charite Universitatsmedizin w Berlinie. W punkcie drugim organ administracji nie wyraził zgody na pokrycie kosztów transportu karetką z obecnością anestezjologa do miejsca wykonania świadczenia na rzecz małoletniej.

Na powyższą decyzje skarżąca wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, wskazując na naruszenie przepisów prawa procesowego, tj. art. 107 § 3 kpa w zw. z art. 8, 9 i 11 kpa, art. 7 kpa, art. 86 kpa oraz art. 77 § 1 kpa w zw. z art. 80 kpa, art. 78 § 1 kpa w zw. z art. 75 § 1 kpa w zw. z art. 84 kpa, oraz przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wyrokiem z dnia … października 2017 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę.

………………………………………………………………………………………………….

III. Błędna wykładnia art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie dopuścił się naruszenia przepisu art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, dokonując jego błędnej wykładni.

Zgodnie z przepisem art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W takim przypadku koszty leczenia, badań diagnostycznych lub transportu są finansowane z budżetu państwa.

Zdaniem skarżącej, co zbieżne jest z orzecznictwem w tym przedmiocie , przy udzieleniu zgody na leczenie poza granicami kraju, na podstawi art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, powinno się uwzględnić rzeczywistą możliwość leczenia w kraju, a nie jedynie istnienie takiej możliwości w teorii¹.

Zdaniem skarżącej właściwa wykładnie wskazanego przepisu winna doprowadzić do uznania, że leczenie w kraju winno być dla ubezpieczonego dostępne w wymaganym terminie, tj. terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta, co usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym leczeniu za granicą.
W niniejszej sprawie do dnia podjęcia decyzji o leczeniu za granicą, a więc do dnia …. listopada 2012 roku nie było możliwości podjęcia leczenia w kraju w sytuacji w której potrzeby kliniczne skarżącej wymagały aby leczenie podjęte zostało niezwłocznie.
Jak wskazała skarżąca w skardze we wniosku o wyrażenie zgody na leczenie poza granicami kraju lekarz wskazał na konieczność wykonania zabiegu w trybie pilnym. Lekarz wnioskująca ponadto wskazała, że konsultacja neurochirurgiczna wykluczyła możliwość operacji guza z uwagi na jego lokalizację (pień mózgu – główne ośrodki kontrolujące funkcje życiowe), zaś onkolog zakwalifikował skarżącą do chemioterapii.

Kolejno wskazać należy, że zgodnie z ukształtowaną linią orzeczniczą nie należy brać pod uwagę obiektywnej możliwość leczenia w kraju, lecz tę możliwość leczenia, która została wskazana pacjentowi w chwili, gdy to leczenie było niezbędne. Tym samym skarżąca podziela stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego: „przy ocenie zasadności żądania refundacji kosztów leczenia przeprowadzonego przed wydaniem decyzji w przedmiocie zgody należy brać pod uwagę czas trwania procedur w przedmiocie zgody, stopień pilności leczenia w świetle stanu zdrowia pacjenta oraz zakres informacji, które pacjent uzyskał od placówek ubezpieczenia zdrowotnego co do możliwości i terminu przeprowadzenia leczenia w kraju” ².

Nieistotna dla niniejszej sprawy jest zatem obiektywna i znana Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia w momencie rozpoznawania wniosku możliwość leczenia w kraju, istotna jest jedynie ta możliwość leczenia w kraju, która została wskazana skarżącej w chwili gdy to leczenie było niezbędne³.

Następnie wskazać, należy że wbrew stanowisku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie sama możliwość skierowania skarżącej do przeprowadzenia leczenia w kraju nie jest wystarczająca dla odmowy skierowania na przeprowadzenie leczenia za granicą, bowiem sam fakt, że określone badanie przeprowadza się w kraju nie wyklucza możliwości skierowania skarżącej do leczenia za granicą, bowiem niezbędne jest nadto wykazanie, że leczenie przeprowadzane w kraju umożliwia poprawę zdrowia skarżącej, a same deklaracje o możliwości leczenia w kraju nie są wystarczające.

Kolejno wskazać należy, że niezbędne jest również zbadania czy leczenie przeprowadzone za granicą nie jest efektywniejsze i czy leczenie wykonanie w kraju może zostać wykonane z tak samo wysokim pozytywnym skutkiem klinicznym. Jak wskazuje Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 września 2015 roku: „organ odmawiający zgody na leczenie poza granicami kraju powinien w szczególności wykazać, iż wnioskowane przez stronę świadczenie ujęte w koszyku świadczeń gwarantowanych może zostać wykonane w kraju z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem” ⁴, a także Naczelny Sądy Administracyjny: „rozważając wszystkie argumenty przytoczone we wniosku pacjentki o skierowanie na leczenie za granicą należy brać pod uwagę także to, czy leczenie za granicą, w ściśle określonym ośrodku medycznym (za pomocą specyficznej metody), nie będzie dla pacjentki bardziej efektywne od leczenia krajowego, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych […] które może wywołać leczenie inną metodą w kraju.”⁵

Zgodnie ze stanowiskiem judykatury nieprawidłowym jest postępowanie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia polegające na zaniechaniu ustalenia dostępności i efektywności leczenia w kraju. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydając decyzję wyłącznie skorzystał w tym zakresie z opinii konsultanta.

Powszechnie spotykanym w orzecznictwie jest, iż opinie konsultantów zawierają co do zasady pozytywną ocenę w zakresie dostępności i efektywności leczenia w poszczególnych dziedzinach medycyny w Polsce⁶, co wyraźnie podkreślił w swoim orzecznictwie Naczelny Sąd Administracyjny⁷ wyczerpująca ocena dostępności i efektywności wymaga odniesienia się do konkretnych wyników, poprzez odwołanie się do publikacji, danych statystycznych, które mogą stworzyć obiektywny miernik oceny efektywności proponowanego leczenia w kraju, pozytywnie zaopiniowanego przez konsultanta.

W tym miejscu należy również wskazać, że na istotę przesłanki efektywności leczenia wskazał również Europejski Trybunał Sprawiedliwości na gruncie przepisu art. 22 ust. 2 akapit 2 rozporządzenia Rady nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. U.UE.L.71.149.2) wyjaśniając, że przepis ten obejmuje nie tylko przypadki, w których leczenie w państwie pochodzenia jest zupełnie niemożliwe (niedostępne), ale również przypadki, w których leczenie w państwie przyjmującym będzie bardziej efektywne.⁸

W niniejszej sprawie możliwość przeprowadzenia leczenia określoną metodą miała istotne znaczenie dla uniknięcia niebezpiecznych dla życia i zdrowia powikłań, dlatego też zdaniem skarżącej winna była być wzięta pod uwagę. W niniejszej sprawie winno być również ustalone czy skuteczność wykonywania tego typu zabiegów w ośrodku krajowym przemawia za jego przeprowadzeniem w kraju.

Podsumowując wskazać należy, że właściwa wykładnia art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych winna zatem doprowadzić do uznania, że odmowa skierowania na leczenie poza granicami kraju wymaga nie tylko ustalenia, że leczenie to było obiektywnie możliwe w kraju, ale że:
• leczenie w kraju było dostępne w terminie dostosowanym do potrzeb klinicznych pacjenta,
• informacja o możliwości podjęcia leczenia w kraju została wskazana pacjentowi w chwili gdy to leczenie było niezbędne, najpóźniej w chwili podjęcia decyzji o leczeniu za granicą,
• leczenie w kraju umożliwia poprawę zdrowia pacjenta,
• leczenie w kraju wykonywane jest z potwierdzonym klinicznie pozytywnym skutkiem,
• leczenie w kraju będzie bardziej efektywne niż leczenie za granicą, zwłaszcza w zakresie uniknięcia poważnych skutków ubocznych.

Nie można się zgodzić ponadto ze stanowiskiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego zgodnie z którym decyzja o rozpoczęciu leczenia za granicą podjęta na skutek błędnej diagnozy lekarskiej nie usprawiedliwia decyzję o niezwłocznym podjęciu leczenia za granicą

Wbrew stanowisku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego przedstawiona skarżącej w dniu podjęcia decyzji o leczeniu za granicą błędna diagnoza lekarska nie ma żadnego wpływu na ocenę merytoryczną złożonego wniosku.

Jak wskazano powyżej zgodnie z przyjętą przez sądy administracyjne linią orzeczniczą istotnym dla oceny zasadności wniosku o skierowanie do leczenia za granicą jest fakt, czy w dniu podjęcia decyzji o leczeniu poza granicami kraju placówka medyczna zajmująca się skarżącą przekazała jej informacje o możliwości podjęcia leczenia w kraju.
Takich informacji placówka medyczna skarżącej nie przekazała, o czym świadczy fakt że lekarz leczący skarżącą wnioskował o wyrażenie zgody na podjęcie leczenia za granicą.
Decydujące znaczenie powinny mieć zatem informacje wskazane przez lekarza wnioskującego w dniu podjęcia leczenia przez skarżącą w Berlinie, a nie informacje uzyskane od lekarza w terminie późniejszym.
Należy wskazać, że w czasie gdy lekarz wnioskujący zmienił swoją opinię wyrażoną we wniosku to miał już informacje, że dokonał błędnej diagnozy stanu zdrowia skarżącej, co zostało zweryfikowane przez Klinikę w Berlinie.
Zawód lekarza jest zawodem zaufania publicznego, lekarz wnioskujący wypełniając wniosek złożył oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej, dokładnie takie same informacje jakie zawarł we wniosku przekazał skarżącej w dniu podjęcia przez nią leczenia za granicą, niezrozumiałym jest zatem obarczanie skarżącej negatywnymi konsekwencjami błędnie postawionej diagnozy przez lekarza placówki medycznej leczącej skarżącą.

Podsumowując skarżącej w dniu podjęcia decyzji o leczeniu została przedstawiona informacja, że ma guza znajdującego się w pniu mózgu, co ze względu na to, że znajduje się w tej lokalizacji wyklucza możliwość jego operacji, należy zatem zakwalifikować skarżącą do chemioterapii. Potwierdzeniem faktu, że skarżącej informacje o możliwości leczenia w kraju nie zostały przekazane są oświadczenia, które Wojewódzki Sąd Administracyjny dopuścił jako dowód w niniejszej sprawie w trakcie posiedzenia w dniu 30 października 2017 roku, a także rozbieżności pomiędzy kartą choroby skarżącej, a zapewnieniami lekarza o przekazanych informacjach w tym zakresie.

Fakt że przekazana diagnoza w zakresie nieoperacyjności zmiany była błędna nie powinno powodować, że nie znajduje zastosowania wypracowana przez orzecznictwo sądowoadministracyjne przesłanka ustalenia czy możliwość leczenia w kraju została wskazana skarżącej w chwili gdy to leczenie było niezbędne.

IV. Niewyjaśnienie stanu sprawy

Zgodnie z art. 141 § 4 ppsa uzasadnienie wyroku powinno zawierać zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie. Jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji, uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania.

Zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego: „prawidłowo skonstruowane uzasadnienie daje rękojmię, że sąd administracyjny dołożył należytej staranności przy podejmowaniu zaskarżonego rozstrzygnięcia. Pozwala poznać przesłanki podjęcia rozstrzygnięcia oraz prześledzić tok rozumowania sądu. Uzasadnienie wyroku sądu pierwszej instancji ma przy tym charakter informacyjny względem stron postępowania sądowoadministracyjnego, stanowiąc dla nich niezbędną płaszczyznę dla należytego wywiedzenia zarzutów skargi kasacyjnej, a ponadto umożliwia Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ocenę zasadności przesłanek, na których oparto zaskarżone orzeczenie, co jest niezbędne dla przeprowadzenia prawidłowej kontroli instancyjnej. Prawidłowo sporządzone uzasadnienie wyroku powinno zawierać ustosunkowanie się do wszystkich zarzutów skargi i ocenę ich zasadności w aspekcie wpływu na legalność kontrolowanych aktów” ⁹. Uznać zatem należy, że po zapoznaniu się z uzasadnieniem wyroku, powinno się dojść do przekonania, że z wywodów sądu wynika, dlaczego w jego ocenie nie doszło do naruszenia przepisu wskazanego w skardze. Nie może zatem dojść do sytuacji w której Sąd w uzasadnieniu nie wskazuje czy do powoływanego przez skarżącego w skardze naruszenia przepisów doszło czy też nie.

Skarżąca podniosła w skardze następujące zarzuty:
• art. 107 § 3 kpa w zw. z art. 8, 9 i 11 kpa,
• art. 7 kpa, art. 86 kpa oraz art. 77 § 1 kpa w zw. z art. 80 kpa,
• art. 78 § 1 kpa w zw. z art. 75 § 1 kpa w zw. z art. 84 kpa,
• art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w uzasadnieniu wyroku z dnia 30 października 2017 roku odniósł się jedynie do zarzutu naruszenia przepisów prawa materialnego, tj. art. 26 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie wskazując jednocześnie w uzasadnieniu wyroku, iż zarzuty naruszenia prawa procesowego wskazane w skardze uznał za nieistotne, w sytuacji w której sąd pierwszej instancji zobowiązany jest do ustosunkowania się w uzasadnieniu wyroku do istotnych zarzutów strony albo wyrażenia w uzasadnieniu wyroku oceny tych zarzutów jako nieistotnych¹⁰.

Takie postępowanie Sądu pozostaje w oczywistej sprzeczności z ugruntowanym stanowiskiem sądów administracyjnych. Jak wskazuje Naczelny Sąd Administracyjny: „sąd pierwszej instancji powinien poddać gruntownej ocenie wszystkie aspekty sprawy, w których są wątpliwości, w których ustalenia organów są odmienne od wniosków i twierdzeń stron postępowania. Treść tych ustaleń winna następnie zostać zamieszczona w uzasadnieniu wyroku sądu. To z treści uzasadnienia powinno wynikać, że sąd przeanalizował wszystkie zarzuty zamieszczone w skardze, konfrontując je z ustaleniami organu i materiałami i dowodowymi sprawy. Wszelkie wątpliwości ujawnione na etapie postępowania muszą być właściwie i jednoznacznie zinterpretowane w uzasadnieniu wyroku z powołaniem się na konkretne przepisy prawa”¹¹.

Uwzględniając powyższe uznać należy, że w niniejszej sprawie należało ustalić i ocenić, czy w okolicznościach tej konkretnej sprawy, w świetle faktów i dokumentów istniejących w dacie przeprowadzenia leczenia za granicą¹², za usprawiedliwione należy uznać przekonanie, że leczenie w kraju w wymaganym terminie nie jest możliwe, w związku z przekazanymi jej informacjami przez placówkę ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto wskazać należy, że zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 9 maja 2012 roku organ winien ustalić: „czy stronie skarżącej wskazano ośrodek krajowy gotowy do przeprowadzenia zabiegu […] bowiem w przypadku braku takiego wskazania nie można w ogóle mówić o świadomym wyborze leczenia zagranicznego w trybie komercyjnym”¹³.

Strona skarżąca w skardze wskazała, że w dniu podjęcia decyzji o leczeniu za granicą nie została jej wskazana możliwość leczenia w kraju, w świetle stanowiska Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia istniała zatem rozbieżność w tym zakresie. Zgromadzony w aktach materiał dowodowy również nasuwał wątpliwości czy placówka przekazała skarżącej informacje o możliwości leczenia w kraju, w sytuacji w której w dniu podjęcia leczenia za granicą placówka medyczna sama takich informacji nie posiadała. W aktach sprawy brak jest:

• pisemnej odpowiedzi prof. ................. na zapytanie o możliwości leczenia chirurgicznego oraz przyjęcia dziecka do placówki krajowej, czy chociaż notatki lekarza sporządzającego kartę choroby o przekazanej telefonicznie takiej informacji,
• oświadczenia rodziców o odmowie kontynuowania proponowanego leczenia w placówce krajowej, w sytuacji w której lekarz zobowiązany jest w przypadku braku pisemnego oświadczenia woli o odmowie leczenia sporządzić adnotację w dokumentacji medycznej (zgodnie z bowiem z art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty „w przypadku odstąpienia od leczenia lekarz ma obowiązek uzasadnić i odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej”)
• dokumentacji potwierdzającej termin przyjęcia skarżącej do placówki krajowej, a pierwsza informacja o możliwości podjęcia leczenia w kraju została wyrażona przez prof. ................. w piśmie z dnia ... listopada 2012 roku, z więc w 8 dni po podjęciu leczenia za granicą,
• dokumentacji dotyczącej wyniku konsultacji z IPCZD (zgodnie z § 15 ust. 1 pkt 11 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby),
• dokumentacji potwierdzającej zorganizowanie w trybie pilnym przez placówkę poznańską transportu skarżącej do IP-CZD,
• informacji w Karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia .... listopada 2012 roku o możliwości przyjęcia skarżącej w IPCZD oraz odrzuceniu przez rodziców skarżącej takiej możliwości.

Braki wskazane powyżej w sposób jednoznaczny potwierdzają stanowisko strony skarżącej, w zakresie wskazania, ze w dniu podjęcia decyzji o leczeniu za granicą, nie została jej przedstawiona możliwość podjęcia leczenia w kraju.

W niniejszej sprawie Wojewódzki Sad Administracyjny powinien poddać gruntownej ocenie wszystkie aspekty sprawy, w szczególności w zakresie przekazanych stronie skarżącej informacji w zakresie możliwości podjęcia leczenia w kraju.

………………………………………………………………………………………………….

V. Zwolnienie od kosztów sądowych

Zgodnie z przepisem art. 239 § 1 ust. 1 lit. e ppsa nie mają obowiązku uiszczenia kosztów sądowych strona skarżąca działanie, bezczynności organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach z zakresu ubezpieczeń społecznych.

Zwolnienie od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych jest zwolnieniem o charakterze kompletnym, tj. obejmuje wszystkie koszty sądowe Podmiot wymieniony w przepisie art. 239 ppsa nie ma obowiązku uiszczania kosztów sądowych już od chwili wszczęcia postępowania. Ustawodawca przewidział zwolnienie z obowiązku ponoszenia wszelkich kosztów sądowych (opłat sądowych i wydatków) dla strony skarżącej działanie, bezczynność organu lub przewlekłe prowadzenie postępowania w sprawach wymienionych w art. 239 § 1 ppsa.

Uwzględniają powyższe uznać należy, że skarżąca jest ustawowo zwolniona od kosztów sądowych.

………………………………………………………………………………………………….

¹ por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 sierpnia 2010 roku, sygn. akt II GSK 710/09; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 7 lipca 2010 roku, sygn. akt II GSK 587/10; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2012 roku, sygn. akt II GSK 1896/11; wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 czerwca 2012 roku, sygn. akt II GSK 346/12;
² wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 31 maja 2011 roku, sygn. akt II GSK 305/10,
³ por. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 9 maja 2012 roku, sygn. akt VI SA/Wa 452/12
⁴ wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 17 września 2015 roku, sygn. akt VI SA./Wa 217/15,
⁵ wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 czerwca 2012 roku, sygn. akt II GSK 346/12;
⁶ por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 6 czerwca 2012 roku, sygn. akt II GSK 346/12, wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 18 grudnia 2014 roku, sygn. akt II GSK 1996/13,
⁷ wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 29 sierpnia 2017 roku, sygn. akt II GSK 1303/17,
⁸ Wyrok Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 maja 2006 r., sygn. akt C-372/04,
⁹ wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego 12 września 2017 roku, sygn. akt II FSK 1718/15,
¹⁰ por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 19 czerwca 2008 roku, sygn. akt I OSK 973/07,
¹¹ wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 13 maja 2009 roku, sygn. akt I OSK 679/08,
¹² por. jw.,
¹³ wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 9 maja 2012 roku sygn. akt VI SA/Wa 452/12,